姓名 | 性别 | 民族 | 籍贯 | 一 寸 相 片 | ||||
出生 | 年 月 日 | 联系电话 | ||||||
户口所在地 | 省 区(县) 派出所 | |||||||
家庭住址(或暂住地址) | ||||||||
有何特长 | 担任学生干部职务 | |||||||
父母或主要抚养人 | 称谓 | 姓 名 | 年龄 | 工作(或学习)单位及职务 | 政治面貌 | |||
考生和家长经认真讨论后,同意报考我校“高升班”( )或者合肥一中共建班( )。 考生签名: 家长签名: | ||||||||
获奖及表彰情况 | 时间 | 获奖及表彰名称 | 获奖等级 | |||||
在初中阶段获得的校级及以上科技类(工程学、环境科学、生物学、信息学、航模比赛、科技小发明等)及理科类(数学、物理、化学、生物、计算机等)竞赛奖励,选取最高的1-5项填写。 |
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